接觸機會
有機磷農(nóng)藥生產(chǎn)與使用人員。
侵入途徑
可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收。
毒理學(xué)簡介
各品種的毒性可不同,多數(shù)屬劇毒和高毒類,少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時有增毒作用,如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒,如1605氧化后毒性增加,敵百蟲在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。
有機磷農(nóng)藥(有機磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶,膽堿酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽堿的作用,致組織中乙酰膽堿過量蓄積,使膽堿能神經(jīng)過度興奮,引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酶酯酶一般約經(jīng)48小時即"老化",不易復(fù)能。
某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用,是由于有機磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶(神經(jīng)毒性酯酶),并使之"老化",而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān)。
緩釋微膠囊劑型的有機磷農(nóng)藥，作用時間可較長。
臨床表現(xiàn)
急性中毒
潛伏期: 按農(nóng)藥品種及濃度,吸收途徑及機體狀況而異。一般經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時發(fā)病,呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時發(fā)病。
發(fā)病癥狀: 各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似,但首發(fā)癥狀可有所不同。如經(jīng)皮膚吸收為主時常先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等；經(jīng)口中毒時常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。
根據(jù)毒作用部位而引起的癥狀:
a. 毒蕈堿樣癥狀: 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。
b. 煙堿樣癥狀: 肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。
c. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止。
d. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 血壓升高、心率加快,病情進展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。
中毒分級
a. 輕度中毒: 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀,瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%～70% 。
b. 中度中毒: 上述癥狀加重,尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50% 。
d. 重度中毒: 除上述癥狀外,尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
遲發(fā)性猝死: 在樂果、敵百蟲等嚴重中毒恢復(fù)期,可發(fā)生突然死亡。常發(fā)生于中毒后3～15日。多見于口服中毒者。
中間型綜合征: 倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等中毒后2～4天,出現(xiàn)以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經(jīng)運動支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn),包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難,眼球活動受限,復(fù)視,面部表情肌運動受限,聲音嘶啞,吞咽和咀嚼困難,可因呼吸肌麻痹而死亡。
遲發(fā)性周圍神經(jīng)�。杭装妨�、丙胺磷、丙氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、伊皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后4～45天出現(xiàn)四肢感覺-運動型多發(fā)性神經(jīng)病。與膽堿酯酶活性無關(guān)。
農(nóng)藥濺入眼內(nèi)可引起瞳孔縮小,不一定有全身中毒。
急救處理
過量接觸者立即脫離現(xiàn)場,至空氣新鮮處。皮膚污染時立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時用清水沖洗�？诜呦次负罅糁梦腹�,以便農(nóng)藥反流時可再次清洗,如口服樂果后宜留置胃管2～3天,定時清洗。無法用胃管洗胃時可作胃造瘺置管洗胃。
有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,全血膽堿酯酶活性正常者；無明顯癥狀,全血膽堿酯酶活性70%以下者；或接觸量大者,均應(yīng)觀察24～72小時,及時處理。
特效解毒劑
a. 阿托品: 能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,改善呼吸中樞抑制。
用藥原則: 早期、適量、反復(fù)給藥,快速達到"阿托品化"(瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)。
用法: 輕度中毒,每次1～2mg,皮下或肌注,每4～6小時1次,達"阿托品化"后改為口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg,靜注。重度中毒首次10～20mg,靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達"阿托品化"，則5～10分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持藥量,隨時調(diào)整劑量,達"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn),改用維持量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時,如病情無反復(fù),可停藥。
輕度中毒可單獨應(yīng)用阿托品,中度及重度中毒時合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥有協(xié)同作用,劑量應(yīng)適當減少。
少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可。
注意事項:
(1)防止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴大、心動過速、尿儲留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如發(fā)生阿托品中毒時應(yīng)立即停藥,癥狀嚴重者可應(yīng)用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用。
(2)較長時間大劑量應(yīng)用阿托品可引起阿托品依賴現(xiàn)象,表現(xiàn)為阿托品減量或停用時出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機磷中毒"反跳"現(xiàn)象。一旦發(fā)生此現(xiàn)象,應(yīng)逐漸減量至停藥。
阿托品1ml含0.5mg的劑型為低滲溶液,大劑量使用時可能引起血管內(nèi)溶血,需加以注意。654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)的藥理作用與阿托品相似,對有機磷中毒有一定療效。
b. 膽堿酯酶復(fù)能劑: 常用肟類復(fù)能劑為解磷定和氯磷定,復(fù)能劑對不同品種中毒的療效不盡相同,如對1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯蓍；對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對樂果、4049中毒療效不明顯；對二嗪農(nóng)、谷硫磷等中毒有不良作用,但對其他有機磷酸酯雜質(zhì)可能有一定療效。對復(fù)能劑療效不理想的農(nóng)藥中毒,治療以阿托品為主。但目前對復(fù)能劑治療各品種的療效不同的觀點有異議。
復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用,中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即"老化",不易重新活化。用法: 輕度中毒可不用復(fù)能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時2小時后重復(fù)一次。重度中毒給氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時后如病情無明顯好轉(zhuǎn),可重復(fù)一次,后改為靜滴,速度一般每小時不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用1～2日。
用藥過多過快可引起呼吸抑制,應(yīng)立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復(fù)自發(fā)呼吸。
c. 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液
解磷注射液: 起作用快,作用時間較長。因有多種配方,其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注,輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支,加用氯磷定0.5g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用藥后1小時可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退,全血膽堿酯酶活性60%以上,停藥觀察。HI-6復(fù)方: 含HI-6(酰胺磷定,為膽堿酯酶復(fù)能劑)、阿托品、胃復(fù)康、安定等,每支2ml。輕度中毒1/2～1支,中度中毒2～3支,重度中毒3～5支,均肌注�？诜卸菊哌m當加量,必要時補充阿托品。
對癥、支持治療。
預(yù)防"反跳"現(xiàn)象及遲發(fā)性猝死: 口服者及早徹底洗胃；適量應(yīng)用阿托品,勿過早停藥；恢復(fù)期避免過早活動；癥狀消退后繼續(xù)觀察2～3日,防止出現(xiàn)病情反復(fù)。嚴重中毒恢復(fù)期作心電圖監(jiān)護,及時治療心律失常,以防發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動過速導(dǎo)致死亡。
嗎啡類藥物忌用。
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